La définition des assurés

Qu’est-ce qu’un affilié ?

Un affilié est un membre du personnel salarié ou ancien salarié de l’entreprise souscriptrice et appartenant à la catégorie de bénéficiaires définie au contrat.

Qu’est-ce qu’un ayant droit ?

Un ayant droit d’un affilié au contrat de complémentaire santé est : le conjoint, le partenaire, le concubin ainsi que les enfants à charge.
Le conjoint est la personne mariée à l’affilié, non séparée de corps judiciairement, ni divorcée et exerçant ou non une activité professionnelle.
Le partenaire est la personne liée à l’affilié par un PACS (Pacte civil de solidarité) et exerçant ou non une activité professionnelle.
Le concubin est la personne vivant en concubinage avec l’affilié et exerçant ou non une activité professionnelle. Le concubinage est l’union de fait caractérisée par une vie commune présentant un caractère de stabilité et de continuité entre deux personnes qui vivent en couple. Remarque : en cas de mariage de l’affilié ou de conclusion d’un PACS par l’affilité, le concubin ne peut plus être considéré comme ayant droit.
Les enfants à charge sont les enfants de l’affilié, du conjoint, du partenaire et du concubin :
• âgés de moins de 21 ans et bénéficiant du régime obligatoire de l’affilié, de son conjoint, partenaire ou concubin
• âgés de moins de 28 ans, poursuivant ses études et inscrit au régime de la Sécurité sociale des étudiants ou au régime général au titre de la couverture maladie universelle (CMU). L’enfant est considéré à charge tant qu’il remplit les conditions énumérées ci-dessus même s’il exerce temporairement (emploi saisonnier…) ou accessoirement (petit travail d’appoint…) une activité professionnelle, sous réserve qu’il justifie de ne bénéficier d’aucune couverture maladie complémentaire dans le cadre de cette activité.
• âgés de moins de 28 ans, se trouvant sous contrat d’apprentissage aux conditions prévues par le Code du travail sous réserve qu’ils justifient de ne bénéficier d’aucune couverture maladie complémentaire dans le cadre de son activité salariée.
• quel que soit leur âge, s’ils sont atteints d’une infirmité telle qu’il ne peuvent se livrer à aucune activité rémunératrice et perçoivent l’allocation prévue par la législation en vigueur en faveur des adultes handicapés.
Cette définition est donnée à titre indicatif. Vous devez vous référer aux conditions particulières ou à la notice d’information de votre contrat Frais de santé.